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Per Robert A. Barish, MD, MBA, Professor of Emergency Medicine and Vice Chancellor for Health Affairs, University of Illinois at Chicago
Thomas Arnold, MD, Professor and Chairman, Department of Emergency Medicine, LSU Health Sciences Center Shreveport

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l’educazione dei pazienti

Gli insetti che pungono appartengono all'ordine degli Imenotteri della classe degli Insetti. I veleni di Imenotteri provocano reazioni tossiche locali in tutti i soggetti e reazioni allergiche soltanto in quelli precedentemente sensibilizzati. La gravità dipende dalla dose di veleno e dall'entità della precedente sensibilizzazione. I pazienti esposti ad attacchi di sciami e quelli con alti livelli di IgE veleno-specifiche sono a maggior rischio di anafilassi; molti bambini non sono mai fuori pericolo. Un individuo medio non sensibilizzato può tranquillamente tollerare fino a 22 punture/kg del peso corporeo; pertanto, un adulto medio è in grado di resistere a > 1000 punture, mentre 500 punture possono uccidere un bambino.

Inaspettatamente un elevato numero di persone consultano un medico per le punture e le complicazioni a esse collegate, dopo gli uragani e altri disastri ambientali.

I principali sottogruppi degli Imenotteri sono

  • Apidi (p.es., le api, i bombi)

  • Vespidi (p.es., le vespe, le giacche gialle, i calabroni)

  • Formicidi (p.es., le formiche rosse non alate)

Gli apidi di solito non pungono a meno che non vengano provocati; le api africane (api assassine), che migrano dal Sud America fino in alcuni stati del sud e del sud-est degli Stati Uniti, sono particolarmente aggressive quando turbate. Gli apidi tipicamente pungono una volta e lasciano nella ferita il loro pungiglione uncinato introducendo il veleno e causando la morte dell'insetto. Si ritiene che la melittina sia la principale componente dolorosa del veleno. Il veleno delle api africane non è più potente di quello delle altre api ma causa conseguenze più gravi, perché questi insetti attaccano in sciami e infliggono punture multiple, aumentando la dose totale di veleno iniettato. Negli Stati Uniti, le punture di ape causano numerosi decessi da 3 a 4 volte superiore a quelli dovuti ai morsi di serpenti velenosi.

I pungiglioni dei vespidi hanno pochi uncini e non rimangono nella cute, per cui questi insetti possono infliggere più punture. Il veleno contiene fosfolipasi, ialuronidasi e l'antigen 5 protein, che è la più allergenica. Malgrado anche i vespidi evitino di pungere se non sono provocati, essi nidificano in posti siti vicino all'uomo e ciò rende più frequenti i possibili incontri. Negli Stati Uniti, le vespe gialle sono i principali responsabili delle reazioni allergiche alle punture di insetto.

ALAN SIRULNIKOFF/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Nel sud degli Stati Uniti, le formiche rosse sono presenti, soprattutto nell'area del Golfo del Messico, dove nelle aree urbane esse arrivano a pungere fino al 40% della popolazione, causando almeno 30 morti/anno. Ci sono molte specie ma la Solenopsis invicta è la specie predominante ed è responsabile di un crescente numero di reazioni allergiche. La formica si ancora alla persona e la punge ripetutamente muovendo il suo corpo a forma di arco intorno alla sede del morso, producendo un caratteristico morso centrale parzialmente circondato da una linea di puntura arrossata. Il veleno possiede proprietà emolitiche, citolitiche, antimicrobiche e insetticide; 3 o 4 piccole frazioni proteiche idrosolubili sono probabilmente le responsabili delle reazioni allergiche.

Sintomatologia

Le reazioni locali alle punture degli apidi e dei vespidi consistono in bruciore immediato, dolore transitorio e prurito, con eritema, gonfiore e indurimento di un'area estesa attorno fino a pochi centimetri. Il gonfiore e l'eritema solitamente raggiungono il massimo entro 48 h, possono persistere per 1 settimana e possono coinvolgere un'intera estremità. Questa cellulite chimica locale è spesso confusa con la cellulite batterica secondaria, che è più dolorosa e meno frequente dopo un avvelenamento. Le reazioni allergiche si possono manifestare con orticaria, angioedema, broncospasmo, ipotensione refrattaria o una combinazione delle suddette reazioni; il gonfiore da solo non rappresenta un sintomo di una reazione allergica.

La sintomatologia della puntura di una formica rossa comprende il dolore immediato seguito da un pomfo e da un eritema, che spesso si risolve in 45 min e dà origine a una pustola sterile, che si riassorbe entro 30-70 h. Talvolta la lesione si infetta e può provocare una sepsi. In certi casi, si sviluppa una lesione edematosa, eritematosa e pruriginosa piuttosto che una pustola. L'anafilassi dovuta alla punture delle formiche rosse si verifica probabilmente in < 1% dei pazienti. Sono state segnalate mononeuriti e convulsioni.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

La diagnosi è clinica. Le punture da apidi sono controllate per il pungiglione. Le vie aeree superiori e inferiori sono valutate al fine di individuare eventuali segni di reazione allergica. La cellulite batterica secondaria è rara, ma viene considerata quando l'eritema e la tumefazione iniziano uno o due giorni dopo la puntura (e non subito), ci sono segni sistemici di infezione (p.es., febbre, brividi) e il dolore è significativo.

Trattamento

I pungiglioni, quando presenti, devono essere rimossi nel più breve tempo possibile. I metodi suggeriti comprendono il raschiamento con un bordo sottile opaco (p.es., il bordo di una carta di credito, il lato opaco di un bisturi, un coltello da tavola sottile).

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Il dolore, il bruciore e il prurito possono essere ridotti mettendo un cubetto di ghiaccio avvolto in una pezza sulla puntura il più presto possibile e somministrare PO anti-H1, FANS, o entrambi. Altre misure eventualmente efficaci nei dintorni comprendono: la lozione antistaminica (p.es., con difenidramina o tripelennamina), patch con lidocaina, miscela eutettica di crema anestetica locale, l'iniezione intradermica di lidocaina 1% (con o senza adrenalina 1:100 000), e creme corticosteroidee o unguenti di media efficacia (p.es., triamcinolone 0,1%). La maggior parte dei rimedi popolari (p.es., l'applicazione del batticarne) ha un'efficacia limitata.

Le reazioni allergiche vanno trattate con antistaminici per EV; l'anafilassi va trattata con adrenalina parentale e liquidi per EV e, se necessario, con vasopressori ( Anafilassi : Trattamento).

Le persone con ipersensibilità nota alle punture devono portare con sé un kit contenente una siringa preriempita di adrenalina. Devono adoperarla al più presto dopo una puntura e consultare immediatamente il medico. Le persone che hanno un'anamnesi di anafilassi o di un'allergia alle punture di insetti devono indossare un simbolo di identificazione come per esempio un braccialetto di avviso.

Prevenzione

Persone che hanno avuto anafilassi sono a rischio di punture successive. L'immunoterapia desensibilizzante può essere presa in considerazione. L'immunoterapia contro il veleno ( Panoramica sulle malattie allergiche e atopiche : Immunoterapia) è molto efficace, riducendo la probabilità di nuovi episodi anafilattici dal 50 a circa il 10% dopo 2 anni di terapia e a circa il 2% dopo 3-5 anni di terapia. I bambini trattati con l'immunoterapia contro il veleno hanno un rischio significativamente inferiore di reazioni sistemiche alla punture da 10 a 20 anni dopo la terapia. L'impiego dell'immunoterapia contro il veleno sembra essere sicuro durante la gravidanza. La terapia contro il singolo veleno è adeguata. Dopo l'immunoterapia iniziale, possono essere necessarie dosi di mantenimento per un periodo fino a 5 anni.

Punti chiave

  • Le punture di apidi e vespidi provocano dolore immediato, bruciore, prurito, eritema e gonfiore.

  • Le punture di formica di fuoco provocano dolore immediato, un segno sulla pelle, e una vampata, spesso seguiti da una pustola nel giro di un'ora e talvolta da infezione entro ore o giorni.

  • Si sospetta un'infezione secondaria quando si verificano dolore significativo, un ritardo di 1 giorno o 2 nell'eritema e gonfiore, o risultati sistemici.

  • Sospettare una reazione allergica quando si verifica orticaria, angioedema, broncospasmo, e/o ipotensione refrattaria, ma non in caso di gonfiore isolato.

  • Rimuovere pungiglioni di apidi e trattare reazioni locali con ghiaccio, anti-H1, e/o FANS, PO.

  • Trattare reazioni allergiche e infezioni.

  • Considerare immunoterapia di desensibilizzazione nei pazienti con reazioni anafilattiche.

Risorse

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